1. Миссия.
Центр дневной паллиативной помощи (дневной стационар) помогает справляться с симптомами заболевания, которые трудно купировать в домашних условиях, способствуя улучшению качества жизни пациента и поддерживая его семью.
2. Правовые основания.
См. "Оказание паллиативной помощи - домашний хоспис."
3. Цель.
Целью является оказание паллиативной помощи согласно определению § 2 Распоряжения. Целью паллиативного ухода за больным является удовлетворение медицинских, психосоциальных и духовных потребностей больных и их семей, а также улучшение качества жизни больных.
4. Сфера деятельности:
А. Субъективно
Паллиативная помощь распространяется на всех, кто обращается за помощью или направлен на лечение, в соответствии с § 6 Распоряжения Министерства Здравоохранения.
Б. Объективно
Паллиативная помощь охватывает медицинские, терапевтические и опекунские услуги, такие как:
• услуги врача;
• услуги медсестры;
• психологические услуги;
• реабилитационные услуги;
• физиотерапевтические услуги;
• социальная и опекунская поддержка (посредством социального работника или посредством обеспечения соответствующей помощи надлежащим Центром социального обслуживания);
• терапевтическая поддержка (например, трудовая терапия);
• духовная поддержка;
• просветительско-образовательная работа с семьей и оказание помощи ей;
• поддержка больного и его семьи профессиональными волонтерами.
Участки, на которых оказывается помощь, охватывают территорию примерно в 30 км (приблизительно – в пределах границ одного района). При средней численности населения районного центра в 100 - 500 тыс. жителей один участок рассчитан на оказание помощи 10- 25 больным.
5. Спецификация.
Рекомендовано проводить прием в центре ежедневно (кроме выходных) с 9 до 15ч. Центр оказывает помощь тем больным, которые способны к самообслуживанию и в состоянии прибыть для консультации самостоятельно.
Больные, нуждающиеся в более частых визитах или постоянном уходе, пользуются помощью команды домашней паллиативной помощи – домашнего хосписа (См. Оказание паллиативной помощи - домашний хоспис )
Дневной стационар паллиативной помощи должен быть неразрывно связан с амбулаторией паллиативной медицины и/или отделением паллиативной медицины. При этом и в амбулатории, и в дневном стационаре может работать один и тот же персонал в соответствии с § 4.2.3 Распоряжения министерства здравоохранения.
Нормы трудовой нагрузки для центра:
- 0.5 – 1 ставка врача;
- 1 - 2 ставка медсестры;
- 0,25 – 1 ставка трудотерапевта;
- 0,25 – 1 ставка реабилитолога;
- 0,5 – 1 ставка административного работника.
6. Квалификация персонала – согласно распоряжению Министра здравоохранения:
За работу Центра дневной паллиативной помощи(дневного стационара) отвечает руководитель команды - врач-специалист по паллиативной медицине, имеющий II квалификационную категорию, квалификации которого подтверждены консультантом данного воеводства в сфере паллиативной медицины (согласно § 3.1.1. i 3.1.2. „Распоряжения”) либо профессиональный терапевт (трудотреапевт) с высшим образованием/психолог, который имеет специальную подготовку в области паллиативного ухода.
Члены команды:
• врач – член команды, квалификация которого соответствует § 3.1. Распоряжения;
• медсестра, квалификация которой соответствует § 3.2 Распоряжения;
• остальные члены группы, которые имеют специальное образование, а также прошли курсы повышения квалификации в области паллиативного ухода;
• волонтеры после прохождения подготовительных курсов в области паллиативного ухода.
7. Условия предоставления услуг.
A. Помещения и оборудование
В центре ежедневной паллиативной помощи (дневном стационаре) следует создать обстановку, скорее напоминающую домашнюю, чем больничную.
Лучше выделить под него место на первом этаже с пандусом для колясок и качественным питанием для инвалидов, если возможно - с садом поблизости, со столовой и кухней, с комнатой отдыха для отдыхающих в кресло-кроватях больных, с часовней, хирургическим кабинетом с возможностью выполнения малых хирургических вмешательств и проведения инфузионной терапии, сауной, комнатой для проведения релаксационного массажа и ароматерапии, помещением для подготовки и проведения трудотерапии и реабилитации, туалетов с приспособлениями для инвалидов, медицинскими кабинетами.
Полезным является наличие летнего и зимнего сада, что позволяет больным ухаживать за растениями и использовать это помещение для музыкотерапии и рукоделия.Часть помещений и оборудования может быть предоставлена Амбулаторией или отделением паллиативной медицины.
Оборудование, необходимое для оказания помощи:
1. Для проведения диагностических процедур:
- тонометр;
- термометр;
- глюкометр.
2. Для проведения терапевтических процедур:
- генератор кислорода или другие аппараты для подачи кислорода;
- отсос;
- оборудование для реанимации;
- оснащение хирургического (манипуляционного) кабинета оборудованием, лекарствами, растворами для инфузии, перевязочным материалом, основным набором хирургических инструментом (малая хирургия).
Состав сильнодействующих наркотических препаратов должен систематически пополняться. Врач и медсестра обязаны вести документацию прихода и расхода сильнодействующих лекарств.
3. Рекомендуемое аппаратное обеспечение:
- аккумуляторный переносной инфузомат (инфузионная помпа);
- пульсоксиметр аккумуляторный;
- небулайзеры;
- реанимационное оборудование.
Б. Психологический аспект.
Из уважения к чести и достоинству пациента следует предоставить ему возможность участвовать в религиозных практиках, а также возможность контакта с духовным лицом любого вероисповедания, с частотой, необходимой для сохранения стабильного психологического состояния и удовлетворения важнейших духовных потребностей пациента.
Важным также является наличие при центре волонтеров, которые в любой момент времени готовы выслушать пациента и несколько «разгрузить» семью больного, а также оказать поддержку его родственникам после смерти пациента.
8. Процедуры, применяемые при оказании помощи.
Необходимые диагностические процедуры:
- обследование – объективно и субъективно
- оценка физического состояния с использованием шкалы Карновского или ECOG.
Таблица 1. Общее состояние больного по шкале Карновского и шкале ЕСОG-ВОЗ.
(Шкала служит для оценки качества жизни и учета динамики в процессе лечения. В основном используется шкала Карновского, определяющая общий статус в процентах — от 100% при полной (нормальной) активности до 0% (смертельный исход) с градациями в 10% и система ЕСОG-ВОЗ в баллах от 0(нормальная активность) до 4 (больной не в состоянии обслуживать себя, прикован к постели). Наиболее правильным подходом считается включение в клинические исследования больных с индексом активности по шкале Карновского не ниже 70% и шкале ЕСОG-ВОЗ — не более двух баллов.)
Шкала Карновского (активность %) | ЕСОG-ВОЗ | ||
Состояние нормальное, жалоб нет. | 100 | 0 | Нормальная активность. |
Способен к нормальной деятельности, незначительные симптомы или признаки заболевания. | 90 | 1 | Есть симптомы заболевания, но |
Нормальная активность с усилием. | 80 | ближе к нормальному состоянию. | |
Обслуживает себя самостоятельно, не способен к нормальной деятельности или активной работе. | 70 | 2 | Больше 50% дневного времени проводит в постели, но иногда нуждается в отдыхе лежа |
Нуждается порой в помощи, но способен сам удовлетворять значительную часть своих потребностей | 60 | ||
Нуждается в значительной помощи и медицинском обслуживании. | 50 | 3 | Нуждается в пребывании в постели более 50% дневного времени. |
Инвалид. Нуждается в специальной помощи, в том числе медицинской. | 40 | ||
Тяжелая инвалидность, показана госпитализация, хотя смерть не ожидается. | 30 | 4 | Не способен обслуживать себя.Прикован к постели |
Тяжелый больной. Необходима госпитализация и активное лечение. | 20 | ||
Умирающий. | 10 |
- постановка диагноза и выбор лечебной тактики;
- определение психосоциальных и духовных запросов пациента и его родственников;
- мониторинг терапии - оценка прогрессирования симптомов заболевания, в том числе и интенсивности боли, с использованием аналого-визуальной шкалы (VAS) и вербальной оценки;
- контроль введения и выведения жидкости, диуреза, баланса жидкости в организме;
- определение сатурации c помощью пульсоксиметра;
- измерение уровня сахара в крови при помощи глюкометра;
- другие неинвазивные измерения (температура тела, артериальное давление);
- осмотр per rectum;
- забор венозной крови;
- взятие мазков;
- анализ мочи.
Процедуры терапевтические:
- приготовление и подача сильнодействующих препаратов для перорального,транскутального и сублингвального применения;
- инъекция и инфузия лекарственных веществ (подкожно, внутривенно, внутримышечно);
- приготовление и введение лекарств для иньекций (болюсно, инфузионно);
- переливание крови и препаратов крови;
- пункции плевральной или брюшной полости;
- внутримышечное введение анальгетиков;
- применение приборов типа систем для внутривенного вливания (капельниц) для продолжительной подачи лекарств;
- обслуживание ЦВК, в том числе портов для продолжительной подачи лекарств;
- обезболивание участка кожи, куда ставится внутривенный катетер с целью длительной инфузии препарата при помощи крема-мази Эмла (EMLA);
- постановка внутривенного катетера;
- проведение интенсивного лечения симптомов, нуждающихся в быстром купировании;
- проведение ухода за полостью рта, помощь при болезненных изменениях слизистой оболочки ротовой полости и болезненном глотании;
- смена трахеостомической трубки, туалет трахеостомы;
- кислородная терапия;
- проведение лечебных клизм;
- уход за колоностомой;
- введение постоянного мочевого катетера;
- промывание мочевого катетера;
- промывание влагалища;
- промывание нефростомы;
- обработка трофических язв, свищей, избавление от неприятного запаха;
- духовные беседы, исповедь, причастие;
- трудотерапия, арттерапия;
- индивидуальная социальная помощь;
- содействие в получении социальной помощи и организация такой помощи;
- различные формы психотерапии;
- просвещение и обучение больного и семьи.
Процедуры гигиенические:
- гигиенические и косметические процедуры, в том числе смена стомных мешков (см. нефростома, колостома, илеостома и др.), нижнего белья, и одноразовых средств гигиены (памперсов, тампонов, внешних катетеров);
- баня.
Процедуры реабилитационные:
- активные упражнения;
- пассивные упражнения;
- физиотерапия;
- лечение лимфедемы\лимфатических отеков, применение рукавов и компрессионных чулков, в зависимости от тяжести отеков, массаж ног, перевязки пораженной конечности.
Дополнительные процедуры:
1) диагностические процедуры:
- психологическое тестирование и диагностика пациентов и членов их семей.
2)диагностические процедуры, которые проводятся по рекомендации врача с целью коррекции проводимой терапии:
- ЭКГ;
- ФГДС;
- КТ;
- МРТ;
- сцинтиграфия скелета.
3) терапевтические процедуры:
- обслуживание венозных катетеров и портов;
- обслуживание эпидуральных катетеров, катетеров и портов длительного применения, для введения анальгетиков и других препаратов;
- обслуживание инфузоматов и инъектоматов для купирования болевого синдрома;
- блокада периферических нервных стволов и ганглиев;
- использование TENS-методов обезболивания и разных дополнительных методов (физтерапия, гидротерапия, гипноз, аутотренинг, медитация);
- транскутальная пункция мочевого пузыря;
- психотерапия (когнитивная, бихевиоральная, поддерживающая, релаксация, визуализация);
- консультация с психологом, врачом, медсестрой, социальным работником, священником, волонтером;
- информирование близких родственников пациента относительно прогноза заболевания.
9. Правила мониторинга и оценки оказываемых услуг.
Введение текущей медицинской документации, подготовка рапортов и отчетов о деятельности участков, мониторинг повышения квалификации персоналом.
Участок паллиативного ухода обязан создавать и собирать документацию согласно Распоряжению Министерства здравоохранения о ведении индивидуальной медицинской документации пациента, а также согласно рекомендациям национального консультанта в области паллиативной медицины.
10. Чрезвычайные ситуации.
Не предусмотрены.